个人基本信息
姓名：
别名或网名：
性别：
民族：
籍贯：
身份证号码：
家庭住址：
工作单位：
部门及职务：
固定电话：
E-Mail 地址：
手机：
传真：
喜欢的活动形式：
其他个人爱好：
是否具有其他俱乐部会员资格：
俱乐部或社团名称：
身体情况
目前健康状况： A良好 B一般 C疾患 D治疗期 E稳定期 F康复期 G其他
既往病史： A心脏疾患 B高血压 C过敏反映 D哮喘 E癫痫 F其他
血型：
预备联系人：
电话：
自有装备情况
A：睡袋 B：帐篷 C：防潮垫 D：登山包 E：登山鞋 F ：登山服装 G ：其他
个人野外经验介绍：
一句话自我介绍：
其他您认为重要的补充信息：
会员声明：
本人声明以上所填情况属实；
本人健康状况良好，没有隐瞒任何病史；
本人已认真阅读《会员公约》及《绿色旅游倡议书》中的内容并愿意遵守，身体力行；
本人愿意以积极、乐观的心态加入本组织并在必要时向俱乐部提出我的意见及建议，与俱乐部共同进步成长。
会员签名：
日期：
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